Documentație medicală. Umplerea și depozitarea

Instalațiile medicale includ spitale publice și policlinici, birouri în școli și grădinițe, clinici private, case de maternitate, dispensare. Fiecare instituție este obligată să țină evidența examinărilor, măsurilor medicale, măsurilor sanitare și preventive luate. În plus, înregistrările medicale includ formularele de contabilitate și raportare. Documentele unificate sunt fixate de Ministerul Sănătății al Federației Ruse. Dacă o instituție medicală particulară solicită o documentație medicală proprie, atunci medicul șef aprobă aceasta.

În formele unificate, este indicat tipul unui anumit document, formatul și termenii de stocare. Formularele de raportare completate trebuie să fie corecte, fiabile, la timp, cu o exhaustivitate maximă. Elaborarea standardizată a documentației primare pe hârtie facilitează prelucrarea ulterioară în formă electronică, contabilitate și analiză. Acest lucru, la rândul său, este important pentru planificarea activităților, analizarea activității personalului, evaluarea volumului de muncă al instituțiilor medicale, eficacitatea activităților acestora, furnizarea de date statistice autorităților de reglementare.

Documentația este ținută în conformitate cu legea privind confidențialitatea medicală. Informațiile conținute în acesta nu sunt permise să fie divulgate unor terțe părți în același mod în care nu este permis să le transfere nimănui. Desigur, într-o serie de cazuri, sunt posibile excepții:

1. La cerere, pot fi furnizate pacienților copii ale formularelor solicitate, dar nu originalele.
2. Cu acordul persoanei, datele din documentele sale pot fi transferate pentru publicații, cercetare, instruire.
3. Dacă un cetățean nu poate lua o decizie din cauza stării sale de sănătate, este permis, fără consimțământul său, să furnizeze informații numai în scopul tratării sale.
4. Transferul informațiilor către terțe părți este posibil, de asemenea, în cazurile în care există un pericol de răspândire în masă a bolilor infecțioase sau otrăvirilor.
5. Nu este necesară consimțământul pacientului minor pentru transferul de informații părinților sau tutorilor săi în vederea unui tratament ulterior.
6. În timpul procesului, înregistrările medicale pot fi transmise la cererea autorităților competente.

Condițional, toate documentele medicale pot fi împărțite în mai multe tipuri:

1. Documente care descriu starea pacientului, diagnosticarea, numirea medicală în timpul perioadei de observație într-una din instituțiile medicale. Exemplele includ "Cardul de ambulatoriu sau de spitalizare", "Istoria nașterii", "Cardul individual al unei femei însărcinate".
2. Documente care asigură comunicarea între diferite instituții medicale În general, ele conțin informații despre starea actuală a pacientului și necesitatea de a lua anumite măsuri (de exemplu, "Extras din cardul medical").
3. Documente care reflectă activitatea directă a personalului medical ("Jurnalul de contabilitate procedurală", "Jurnalul de evidență medicală").

De asemenea, este posibilă împărțirea tuturor documentelor în funcție de instituțiile și specialiștii care le utilizează. Aceasta include, de exemplu, documentația unui terapeut de vorbire, a unui ginecolog, a instituțiilor medico-legale, a unei stații de ambulanță și așa mai departe.